Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / РАЗНОЕ

"Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи"

Диссертация

Автор: Кирьянов, Игорь Викторович

Заглавие: "Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи"

Справка об оригинале: Кирьянов, Игорь Викторович. "Диагностическая и оперативная колоноскопия при организации амбулаторно-поликлинической помощи" Москва, 2005 0 c. :

Физическое описание: 0 стр.

Выходные данные: Москва, 2005






Содержание:

ВВЕДЕНИЕ:
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТОЛСТОЙ КИШКИ (по данным литературы)
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика клинических наблюдений
22 Методы исследования
23 Поступательно-ротационная колоноскопия
ГЛАВА 3 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
31 Эндоскопические типы строения толстой кишки
32 Синдром раздраженного кишечника
33 Воспалительные заболевания слизистой оболочки
34 Гистологические критерии воспалительных изменений
35 Дивертикулез ободочной кишки
36 Неспецифические колиты
37 Эпителиальные новообразования толстой кишки
38 Показания и противопоказания к амбулаторной колоноскопии
ГЛАВА 4 ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ
41 Выбор методики полипэктомии через колоноскоп
42 Остановка кровотечений при полипэктомии
43 Особенности ведения больных при полипэктомии через колоноскоп
44 Непосредственные результаты полипэктомии через колоноскоп
45 Осложнения при полипэктомии через колоноскоп
46 Результаты удаления крупных полипов толстой кишки
47 Показания и противопоказания к амбулаторной полипэктомии
ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
51 Особенности обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в общеклинической практике
52 Обучение колоноскопии
53 Психологические аспекты проведения колоноскопии
54 Оснащение эндоскопического кабинета
55 Амбулаторно-поликлиническая помощь при заболеваниях толстой кишки
56 Модель эндоскопической амбулаторной службы
57 Перспективы развития амбулаторной эндоскопической помощи
ОБСУЖДЕНИЕ
ВЫВОДЫ

Введение:
Увеличение частоты и разнообразие заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются причиной неослабевающего интереса к этому направлению практической медицины (Савельев B.C. с соавт., 2000; Денисов И.Н. с соавт., 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2003; Loftus W.K. 1999; Imperiale Т. et al., 2000; Morrin H. et al., 2000). Бурное развитие различных диагностических и лечебных методов произошло после широкого внедрения в клиническую практику эндоскопических манипуляций (Бронштейн
A.С. с соавт., 1998; Луцевич О.Э. с соавт., 2002; Wexner S.D. et al., 1996; Guillem J. et al., 1997; Araki Y. 2000).
В настоящее время наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать толстый кишечник и терминальный отдел подвздошной кишки, является колоноскопия. Возможность удаления через колоноскоп доброкачественных новообразований толстой кишки различного размера является одним из преимуществ эндоскопического метода.
Однако, до сих пор, широкого внедрения колоноскопии в амбулаторную медицинскую практику не произошло. Лишь 10% амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации имеют подразделения эндоскопической службы (Шевченко Ю.Л. 2003). Невостребованный спрос пациентов на проведение колоноскопии составляет 70,5%, а фактическая нагрузка на колоноскоп составляет 83 исследования в год, что в 2,5 раза ниже нормативного показателя (Кузин В.Ф. 2000). Распространенное мнение о колоноскопии, как о болезненной и продолжительной процедуре, а о полипэктомии через колоноскоп, как процедуре требующей стационарного лечения, сдерживает активное внедрение метода в амбулаторную практику (Кудянов В.Г. с соавт., 1993; Гуленков С.И. с соавт., 1995; Рубцов
B.C. 2003). В значительной степени это связано с техническими сложностями проведения метода и отсутствием достаточного количества врачей-эндоскопистов квалифицированно владеющих всем арсеналом приемов ко-лоноскопии и знакомых с визуальной картиной разнообразных заболеваний кишечника (Арегви М.Е. с соавт., 1999). Проблема обучения этому сложному, но необходимому методу диагностики весьма актуальна.
В современном обществе, характеризующимся высоким темпом жизни существует необходимость в совершенствовании квалифицированной амбулаторной медицинской помощи (Сквирская Г.П., 2000; Герасименко Н.Ф., 2001; Дремова Н.Б. с соавт., 2001). Это объясняется отсутствием возможностей у многих пациентов госпитализироваться на длительный срок для проведения обследования, терапевтического и даже хирургического лечения (Галанова Г.И. 1998; Назарова И.Б. 2000). Кроме того, стоимость лечения больного в стационаре, во много раз дороже, чем в амбулаторных условиях (Бойков В.Э. с соавт., 2000; Ступаков И.Н. с соавт., 2001). Пересмотр отношения к стационарзамещающим формам оказания медицинской помощи диктует необходимость обеспечить должное качество медицинских услуг при наименьших затратах. В связи с этим, важно разработать оптимальную схему оказания эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки в амбулаторно-поликлинических условиях.
Длительное время, требующееся для подготовки пациентов к исследованию толстой кишки, а также распространенное мнение о колоноско-пии, как о болезненной и продолжительной процедуре, мешает активному внедрению метода в амбулаторную практику. Для удобства амбулаторных пациентов требуется сокращение времени подготовки к исследованию, а для облегчения процедуры - разработка необходимых приемов проведения исследования. Взгляды на способы продвижения колоноскопа по толстой кишке при выполнении колоноскопии характеризуются большим разнообразием. Одни авторы являются сторонниками интенсивного и быстрого поступательного способа (Васильев Ю.В. с соавт., 1988, Catalado Р.А. 1996). Другие отдают предпочтение более сложному и длительному, но менее болезненному, ротационному способу (Стрекаловский В.П. 1980, Веселов В.В. 1997). Возникла необходимость в совершенствовании методики коло-носкопии, сочетающей в себе достоинства этих двух способов, тем более что в последние годы произошла значительная модернизация эндоскопов.
Для качественной интерпретации различных заболеваний толстой кишки обнаруживаемых при колоноскопии, требуется хорошее знание вариантов эндоскопической картины. Хотя в обзорных работах (Долецкий С .Я. с соавт., 1984; Савельев B.C. с соавт., 1998; Berci E.D. 1976; Hart A.L. et al., 1995) приводится достаточно подробное описание визуально неизмененной слизистой оболочки различных отделов толстой кишки, однако, на наш взгляд, границы описываемой «нормы» весьма размыты, в связи с чем, определение эндоскопических критериев неизмененной толстой кишки является важной задачей.
Достаточно часто обнаруживаются хронические воспалительные заболевания толстой кишки, которым раньше при интерпретации эндоскопической картины не придавали особого значения, а нередко вовсе игнорировали. Вместе с тем, разнообразными так называемыми «функциональными» заболеваниями толстой кишки периодически страдают более 50% женщин и около 20% мужчин старше 40 лет (Ривкин B.JI. с соавт., 2001; Drossman D.A. 1995). По международной Римской классификации (1988) данное заболевание определяется как синдром раздраженного кишечника. Используемые в настоящее время эндоскопические классификации функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки отличаются громоздкостью и неудобны для практического применения (Russel М. et. al., 1998; Pare Y. et al., 1999). В этой связи требуется систематизация и классификация эндоскопических изменений толстой кишки при клинических проявлениях синдрома раздраженного кишечника.
Важную роль играет эндоскопический метод в диагностике опухолей толстой кишки (Никифоров П.А. с соавт. 1992; Ивашкин В.Т., 1999; Федоров В.Д., 2000). Интересна оценка эффективности использования метода экстренной амбулаторной колоноскопии для выявления рака толстой кишки, в том числе опухолей малых размеров, что позволяет устанавливать диагноз в короткий срок и предпринять адекватное лечение.
Среди доброкачественных новообразований толстой кишки особо выделяются полипы, то есть опухоли эпителиальной структуры различного морфологического строения, формы и размеров. Это наиболее часто встречаемые новообразования, которые обычно становятся объектом эндоскопического хирургического лечения, производимого через колоноскоп. Подходы к лечению доброкачественных новообразований толстой кишки неоднозначны. По мнению одних авторов (Панцырев Ю.М., с соавт., 1984; Vernana А.М., 1996; Williams С.В. 1996, Rex D.K., 1997) эндоскопического удаления требуют лишь крупные полипы и предпочтительнее производить! полипэктомию в условиях стационара. Другие (Grossman S. et al., 1989; Winawer S.J. et al., 1993; Sordi D. 2000) полагают, что необходимо удалять все полипы, независимо от размера.
Развитие амбулаторной полипэктомии через колоноскоп, позволяющей производить малоинвазивные операции без госпитализации, в настоящее время особенно актуально (Веселов В.В. с соавт., 1999; Бронштейн А.С. с соавт., 2000). Предложение методики динамичного амбулаторного обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки позволит своевременно и полноценно оказывать адекватное лечение. Разработка этапов обучения колоноскопии может составить основу подготовки врачей-эндоскопистов. Организация современной системы амбулаторнополиклинической эндоскопической помощи позволит улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с различными заболеваниями толстой кишки.
В этой связи нами предпринято исследование, целью которого явилось:
Улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний толстой кишки путем совершенствования организации оказания эндоскопической диагностической и лечебной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Оценить возможности колоноскопии в диагностике заболеваний толстой кишки, роль и место метода в комплексе амбулаторно-диагностических мероприятий.
2. Разработать систему обучения врачей методу поступательно-ротационной колоноскопии.
3. Оценить диагностические возможности применения колоноскопии при функциональных и воспалительных заболеваниях толстой кишки.
4. Изучить лечебно-диагностическую эффективность амбулаторной колоноскопии у больных с опухолевой патологией толстой кишки.
5. Определить возможности полипэктомии через колоноскоп в комплексе лечебных мероприятий, выполняемых пациентам в амбулаторных условиях.
6. Обосновать показания к эндоскопическому методу удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки.
7. Разработать организационно-функциональную модель амбулаторных и стационарных подразделений эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки.
Информационной основой настоящего исследования были данные, содержащиеся в амбулаторных картах и историях болезни пациентов, находившихся на лечении и наблюдавшихся в консультативно-диагностическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии, и составляющие собственные клинические наблюдения автора за период с 1993 по 2002 год.
Для достижения цели и решения поставленных задач, проведен анализ проведенных нами 4109 амбулаторных колоноскопий, а также 421 по-липэктомий через колоноскоп, в процессе которых удалено 1026 полипов толстой кишки.
Научная новизна исследования:
• Разработан алгоритм проведения эндоскопического обследования толстой кишки в амбулаторных условиях.
• Установлены показания и противопоказания к проведению амбулаторной колоноскопии.
• Впервые предложена эндоскопическая классификация патологических изменений при синдроме раздраженного кишечника, определены критерии оценки состояния толстой кишки при колоноскопии у пациентов с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки.
• Доказано, что не менее 85% пациентов с различными клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении и адекватном лечении.
• Определены методические, тактические и технические подходы к проведению амбулаторной полипэктомии через колоноскоп.
• Разработана программа обучения врачей поступательно-ротационному методу колоноскопии.
• Предложены принципы поэтапного обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в амбулаторных условиях и стационаре.
• Разработаны стандарты проведения эндоскопических исследований и вмешательств, производимых в амбулаторных условиях.
• Обоснована структура подразделений эндоскопической службы, позволяющая оптимизировать оказание амбулаторной и стационарной помощи.
Практическая значимость работы:
• Внедрен в клиническую практику поступательно-ротационный метод колоноскопии, улучшающий и ускоряющий проведение исследования. Разработаны этапы и принципы обучения колоноскопии, явившиеся основой для подготовки врачей-эндоскопистов.
• Определены показания и противопоказания к амбулаторной полипэк-томии через колоноскоп.
• Разработаны показания к использованию различных методик полипэк-томии через колоноскоп в зависимости от размеров и формы удаляемых новообразований.
• Определены возможности инструментальной диагностики заболеваний толстой кишки в поликлинической врачебной практике.
• Разработана и внедрена схема временных затрат для эндоскопических исследований и вмешательств.
• Предложена структура организации амбулаторной диагностической и лечебной помощи при заболеваниях толстой кишки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование поступательно-ротационного метода и алгоритма проведения колоноскопии позволяет использовать исследование, как первичный амбулаторный метод диагностики при подозрении на заболевания толстой кишки.
2. Разработанные этапы и принципы обучения колоноскопии, поли-пэктомии и остановки кровотечений позволяют совершенствовать подготовку врачей-эндоскопистов.
3. У большинства пациентов с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника при колоноскопии выявляются катаральные или атрофические изменения слизистой оболочки и смещение петель ободочной кишки с их нетипичной фиксацией.
4. Современные методы эндоскопического удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки позволяют увеличить число полипэктомий, выполняемых через колоноскоп в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе при проведении первичной диагностической колоноскопии.
5. Использование организационно-функциональной модели эндоскопической службы позволяет оптимизировать помощь пациентам с заболеваниями толстой кишки.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. и кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. в декабре 2003года.
Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях Центра эндохирургии и литотрипсии (1995, 1999, 2001, 2003), на научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1993, 2002), на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (г.Смоленск, 1988), на заседании эндоскопической секции Московского научного хирургического общества (1999), на 5-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Ростов-на-Дону, 2001), на 2-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (г.Москва, 2001), на 1 съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г.Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве.
Базы научного исследования.
Центр эндохирургии и литотрипсии, Курс "Новые медицинские технологии" факультета профессионального последипломного образования врачей Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, Государственный научный Центр колопроктологии Минздрава России.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.