Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Эндокринология

Клинические и морфометрические предикторы заживления трофических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом

Диссертация

Автор: Баландина, Ксения Александровна

Заглавие: Клинические и морфометрические предикторы заживления трофических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом

Справка об оригинале: Баландина, Ксения Александровна. Клинические и морфометрические предикторы заживления трофических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.03 / Баландина Ксения Александровна; [Место защиты: ГУ "Эндокринологический научный центр РАМН"] - Москва, 2010 - Количество страниц: 131 с. 21 ил. Москва, 2010 152 c. :

Физическое описание: 152 стр.

Выходные данные: Москва, 2010






Содержание:

Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Эпидемиология синдрома диабетической стопы, 12 трофических язв, ампутаций в мире и России, медико-социальная значимость проблемы и организация помощи
12 Факторы медленного заживления трофических язв 18 нижних конечностей у пациентов с СДС
13 Механизм действия и опыт использования геля 28 бета-1,3/1,6-глюкана
Глава 2 Материалы и методы исследования
21 Материалы и методы выполнения сравнительного 35 анализа распространенности нейроишемических и нейропатических язв и ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Российской Федерации и в Архангельской области
22 Дизайн и методы исследования пилотной фазы 36 первичной оценки возможности использования растворимого геля бета-1,3/1,6-глюкана для местного лечения диабетических нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей
23 Дизайн и методы исследования 2-ой двойной, 48 слепой, плацебо контролируемой фазы оценки эффективности и безопасности геля бета-1,3/1,6-глюкана для местного лечения диабетической нейроишемической и нейропатической язвы нижних конечностей
Глава 3 Эпидемиология поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом в
Архангельской области
Глава 4 Результаты собственных исследований
41 Первичная оценка возможности использования 68 геля бета-1,3/1,6-глюкана в качестве местного лечения нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом относительно стандартной терапии в рамках пилотного сравнительного исследования
42 Результаты оценки эффективности и 79 безопасности геля бета-1,3/1,6-глюкана для местной терапии нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом во 2-ой, двойной, слепой, плацебо контролируемой фазе исследования
43 Клинические и морфометрические предикторы 96 заживления трофических язв и оценка эффективности местной терапии гелем бета-1,3/1,6-глюкана по результатам двух фаз клинического исследования
Глава 5 Обсуждение результатов
Выводы

Введение:
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Быстрый рост распространенности сахарного диабета 2-го типа послужил основанием для экспертов ВОЗ объявить о пандемии этого заболевания. По прогнозу специалистов ВОЗ к 2025 году количество больных диабетом должно достигнуть 380,0 миллионов человек (Сунцов Ю.И., 2008). Всем специалистам, особенно терапевтам и врачам общей практики, которые обычно диагностируют сахарный диабет, необходимо четко знать современные стандарты лечения заболевания и профилактики его осложнений. Одним из самых частых и тяжелых хронических осложнений сахарного диабета является поражение нижних конечностей, определяемое как синдром диабетической стопы (СДС). Поражения конечностей у больных диабетом являются основной причиной инвалидности этих пациентов и наносят серьезный социально-экономический ущерб. Несвоевременная диагностика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы, а также неправильная лечебная тактика приводят к осложненному течению заболевания и ампутации конечностей, которые фактически в мире выполняются каждые 30 секунд (Гурьева И.В., 2005).
Анализ структуры поражений нижних конечностей по данным разных исследований убедительно продемонстрировал, что трофические язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4 - 10% больных (Воикоп АЛ.М. е1 а!., 2008). Частота ампутаций конечностей составляет от 6 до 8 случаев в год на 1000 больных сахарным диабетом (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008). Тяжесть поражений конечностей при СДС приводит к двукратному увеличению смертности этих больных относительно пациентов без этого осложнения диабета, а наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты перенесшие ампутацию (Бреговский В.Б., 2004).
Помимо серьезного прогноза относительно жизни пациента, ампутация является высокозатратной частью расходов здравоохранения, так, если стоимость первичного заживления язвы составляет от $7 — до 17 тыс., то, расходы, связанные с ампутацией нижней конечности достигают $30 - 60 тыс. (Karel Bakker, 2008). В России прямые расходы на ампутацию примерно такие же существенные и эквивалентны 1000 - 1200$ (Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005). Важным для клинической практики является доказанный факт, что 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении СДС и проведении несложных профилактических мероприятий, снижающих риск образования язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы (Гурьева И.В., Земляной А.Б., 2008).
Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнения в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, а также по изучению и внедрению новых способов местного лечения язвенных дефектов.
Особый интерес вызывают препараты, улучшающие иммунный статус в области трофической диабетической язвы. При сахарном диабете существует дисфункция макрофагов, сопровождающаяся снижением выработки цитокинов и факторов роста (Zykova S., 2002), имеющих большое значение в процессе репарации. К современным иммуномодулирующим препаратам относится группа бета-глюканов, являющихся гомополисахаридами, состоящими из бета-О-глюкопиразонил единиц. Растворимый препарат бета -1,3/1,6 - глюкан, производимый компанией «Биотек Фармакон» (Норвегия), вырабатываемый из дрожжей Saccharomyces cerevisiae, является наиболее активным полисахаридом, усиливающим функцию макрофагов и ускоряющим процесс заживления ран (Zykova S., 2002). Благодаря своей способности активировать и нейтрализовать дефекты макрофагов, имеющиеся при сахарном диабете, применение растворимого бета - 1,3/1,6 - глюкана на область диабетической язвы должно обеспечить ускорение ее заживления до полной эпителизации раны.
Также актуальными проблемами в клинической практике лечения диабетических язв остаются предикторы заживления и неблагоприятного прогноза, особенно для пациентов с высоким риском ампутации (Анциферов М.Б., 2003). Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинического фенотипа пациента с сахарным диабетом, имеющего трофическую язву нижних конечностей и установить факторы, влияющие на скорость и вероятность её полного заживления, в том числе определить безопасность и эффективность местного использования растворимого геля бета-1,3/1,6-глюкана относительно геля - плацебо и стандартного алгоритма лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить клинические особенности фенотипа пациента с трофическими диабетическими язвами нижних конечностей.
2. Выполнить сравнительный анализ распространенности трофических язв нижних конечностей и ампутаций у больных сахарным диабетом в Архангельской области и в других регионах РФ.
3. Установить время, необходимое для полного заживления диабетической трофической язвы нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, с оценкой эффекта нанесения на рану геля растворимого бета - 1,3/1,6 - глюкана относительно эффекта геля плацебо на фоне стандартного алгоритма лечения.
4. Определить степень токсичности и безопасности применения геля растворимого бета - 1,3/1,6 глюкана при непосредственном нанесении на область диабетической трофической язвы после её предварительной хирургической обработки.
5. Разработать математическую модель прогноза полного заживления диабетической трофической язвы нижних конечностей с определением степени вклада в репаративный процесс индивидуального сочетания разнонаправлено влияющих клинических и морфометрических факторов и исследуемого препарата.
6. Выявить клинически значимые предикторы заживления трофических язв нижних конечностей при сахарном диабете.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые были установлены фенотипические предикторы высокого риска образования трофической язвы у пациента с сахарным диабетом.
Впервые на базе доказательной медицины были установлены клинические предикторы полного заживления диабетической язвы и факторы прогноза конечной точки лечебного вмешательства в виде ее заживления на основе созданной нами предсказательной математической модели.
Впервые была применена новая технология местного лечения гелем растворимого бета-1,3/1,6-глюкана хронических нейропатических и нейроишемических трофических язв нижних конечностей 1 - ой и 2 - ой степени тяжести по классификации Вагнер у больных сахарным диабетом.
Впервые была выполнена оценка безопасности и дополнительного влияния исследуемого препарата на конечную точку заживления нейроишемической и нейропатической язвы относительно эффекта плацебо с определением доли участия других факторов, разнонаправлено действующих на репаративный процесс.
Впервые создана математическая модель прогноза заживления трофической диабетической язвы нижней конечности, основанная на индивидуальном сочетании предикторов, влияющих на этот процесс.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Была выполнена оценка эпидемиологической ситуации в когорте больных сахарным диабетом в Архангельской области по распространенности трофических язв и ампутаций, которая свидетельствовала о достоверно более высокой частоте выполнения больших ампутаций нижних конечностей, чем в других регионах РФ, что и определило внедрение тактических изменений при оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией.
В г. Архангельске нами были внедрены в первичное звено здравоохранения (кабинеты врачей общей практики и эндокринологов) процедуры регулярного скрининга диабетической нейропатии и тщательного осмотра ног у больных сахарным диабетом, что позволило улучшить профилактику и диагностику синдрома диабетической стопы.
Внедрение междисциплинарного подхода к лечению пациентов с СДС в специализированные структуры здравоохранения (поликлиники и стационары) и тактического алгоритма оказания помощи на базе преемственности между специалистами: врач общей практики - терапевт -эндокринолог - инструктор «школы-диабет» - невролог - хирург-подиатр -привело к снижению частоты высоких ампутаций нижних конечностей у больных диабетом в городе Архангельске.
Разработанная нами тактика скрининга нейропатии и лечения больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с хроническими язвами стопы используется врачами общей практики, инструкторами «школ диабета», эндокринологами, подиатрами в кабинете «Диабетическая стопа» Городского эндокринологического центра.
В работе была доказана безопасность и эффективность использования растворимого геля бета- 1,3/1,6- глюкана для ускорения процесса заживления диабетической язвы нижней конечности и обоснована возможность местной терапии трофической язвы исследуемым препаратом.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Установлен клинический фенотип пациента высокого риска образования трофических язв нижних конечностей, характерными признаками которого являются: длительный стаж заболевания, неудовлетворительный контроль метаболизма, хроническое заболевание почек, ишемическая болезнь сердца, наличие склероза Менкеберга и проявления общего воспалительного синдрома (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, высокий уровень СРБ).
2. Внедрение тактики междисциплинарного подхода и механизма преемственности оказания помощи пациентам с синдромом диабетической стопы в г. Архангельске позволили ускорить процесс заживления трофических язв и снизить частоту высоких ампутаций нижних конечностей.
3. В анализируемой нами выборке пациентов с диабетическими язвами, неблагоприятное влияние на процесс их полного заживления оказали следующие клинические и морфометрические факторы: большой стаж сахарного диабета, повышение систолического АД, снижение лодыжечно-плечевого индекса и наличие склероза Менкеберга, повышение уровня креатинина и СОЭ, большая длина и ширина язвенного дефекта.
4. Установлено, что использование для местного лечения трофической язвы нижней конечности у пациента с синдромом диабетической стопы геля растворимого бета-1,3/1,6-глюканаявляется безопасным и эффективным.
5. Доказано, что использование для местного лечения трофической диабетической язвы нижней конечности 1-ой - 2-ой степени тяжести геля растворимого бета-1,3/1,6-глюкана способствовало увеличению скорости заживления и достижению полной эпителизации язвы относительно стандартного лечения и геля плацебо.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Основные положения диссертации представлены и доложены на конференциях молодых ученых Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2006г., 2007г., 2008г., 2009г.); на международных курсах последипломного образования Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007г.); на международном симпозиуме: "Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация" (Санкт-Петербург, 2008г.).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна в изданиях, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результаты исследования используются в работе третьего терапевтического отделения МУЗ «Первая городская клиническая больница» и городского эндокринологического центра г. Архангельска (акт внедрения от 16 марта 2009г.). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на лечебном факультете кафедры факультетской терапии СГМУ и факультете повышения квалификации (акт внедрения 13 марта 2009 г.).
Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200850364).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 5 глав: обзор научной литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 42 источника отечественных авторов и 81 источник зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.