Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / РАЗНОЕ

Программированный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

Диссертация

Автор: Алиева, Лейла Магомедовна

Заглавие: Программированный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

Справка об оригинале: Алиева, Лейла Магомедовна. Программированный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита Москва, 2005 0 c. :

Физическое описание: 0 стр.

Выходные данные: Москва, 2005






Содержание:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ4
ВВЕДЕНИЕ6
Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ12
11 Этиология и патогенез острого панкреатита12
12 Классификация панкреатитов20
13 Формирование эндотоксикоза23
14 Консервативное лечение острого панкреатита29
15 Хирургическое лечение панкреонекроза35
16 Активные методы детоксикации36
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ46
21 Характеристика больных46
22 Клинические признаки и критерии оценки тяжести интоксикационного синдрома48
23 Методы исследований52
24 Основные патофизиологические синромы, требующие незамедлительной коррекции53
25 Методы диагностики54
26 Интенсивная терапия55
27 Плазмаферез57
28 Методика непрямого электрохимического окисления (НЭХО) плазмы59
29 НЭХО крови59
Глава 3 ДЕТОКСИКАЦИЯ ПУТЁМ НЕПРЯМОГО
ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ КРОВИ61
Глава 4 ПРОГРАММИРОВАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ (ПА) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ71
41 ПА с восполнением ОЦП донорскими белковыми компонентами71
42 НЭХО плазмы крови Критерии её реинфузии75
Глава 5 ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ АКТИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (НЭХО КРОВИ, ПА, ПА+НЭХО ПЛАЗМЫ)83
51 НЭХО крови83
52 Хирургический ПА84
53 ПА + НЭХО плазмы85

Введение:
Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений является сложной и актуальной проблемой современной панкреатологии. По данным различных авторов - заболеваемость острым панкреатитом за последние 10 лет возросла в 10 раз, а по частоте развития острых заболеваний органов брюшной полости уступает только острому аппендициту, холециститу и перфоративной язве желудка или 12-перстной кишки (Брискин Б.С. с соавт., 1995; 2001; Савельев B.C., 1998; Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Фёдоров B.C. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2000; 2001 и др.).
Несмотря на определённые успехи в консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений, летальность при этом заболевании остаётся высокой и колеблется в пределах от 10% до 40%. Наиболее высокая летальность отмечается при деструктивных формах острой патологии поджелудочной железы (Гостищев В.К., 1993; Фёдоров В.Д. с соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2001). В связи с этим, в настоящее время клиницисты уделяют основное внимание проблемам оценки тяжести острого панкреатита, топической диагностике гнойных и деструктивных осложнений, многокомпонентной интенсивной терапии, дифференцированному подходу к хирургическому лечению.
Современная тактика лечения острого панкреатита представляется, как «выжидательная», в фазах реактивного воспаления и асептических некрозов. В фазе же поздних осложнений - гнойного воспаления фрагментов и инфицирования окружающих тканей, показано хирургическое вмешательство, направленное на дренирование гнойно-некротических очагов, секвестрэктомию.
Осложнения острого панкреатита условно подразделяют на ранние и поздние. Для ранних характерна гиперферментемия, генерация большого количества биологически активных веществ, интоксикация. Для поздних осложнений - некроз поджелудочной железы, интоксикация, обусловленный деструкцией и деградацией железы, развитие постнекротического воспалительного процесса и нагноения. Гнойные осложнения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в свою очередь могут привести к вторичным осложнениям, таким как аррозивные кровотечения, формирование свищей желудочно-кишечного тракта, формирование абсцессов с прорывом в брюшную или плевральную полость и др. Обычно они развиваются спустя 1-3 недели с начала заболевания.
Следует отметить, что независимо от фазы острого панкреатита и характера осложнений ведущим синдромом, в 70-90% случаев обусловливающим развитие панкреатогенного шока или полиорганную недостаточность, является синдром эндогенной интоксикации (Гедьфанд Б.Р. и соавт., 2000; Кон Е.М. и соавт., 2001 и др.).
Эндотоксикоз при остром панкреатите развивается вследствие поражения естественных систем детоксикации организма, чему способствует выброс в кровеносное русло липолитических ферментов в высоких концентрациях, кининов, продуктов извращённого обмена и перекисного окисления липидов, иммунных комплексов, продуктов клеточной и белковой деградации, медиаторов системного воспаления, а также продуктов нормального обмена веществ в аномально-высоких концентрациях (Гельфанд Б.Р. и др., 2000). Следовательно, своевременное удаление из циркуляторных систем компонентов эндотоксикоза является одним из обязательных условий эффективной интенсивной терапии. Это подтверждается тем, что в 80-90% случаев причиной летальных исходов является полиорганная и полисистемная недостаточность, обусловленная развитием жесточайшего эндотоксикоза (Федоровский Н.М., 1993, 2002; Кон Е.М., 2001 и др.). Для лечения панкреатогенного эндотоксикоза в настоящее время, в комплексной интенсивной терапии, достаточно широко применяются следующие методы гемокоррекции и экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция (ГС), лимфосорбция (JIC), плазмосорбция (ПС), гемодиализ (ГД), плазмаферез (ПА), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО). Однако все они не лишены отрицательных эффектов и имеют определённые показания и противопоказания к применению у данной категории больных. Согласно мнению подавляющего большинства клиницистов, наиболее эффективным методом борьбы с эндогенной интоксикацией был признан плазмаферез (Федоровский Н.М., 1993, 1995, 2003; Гостищев В.К. и соавт., 1995; Воинов В.А., 2002). Вместе с тем, положительный результат лечения методом программированного плазмафереза (ПА) у больных острым панкреатитом возможен только в случаях адекватного восполнения эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами (альбумин, свежезамороженная плазма) и плазмозаместителями (ГЭК). В этой связи, полноценная коррекция плазмоэксфузии затруднительна, ввиду дороговизны белковых препаратов, а также риска иммуноконфликта и инфицирования больных. Поэтому клиницистами ведутся поиски экономически доступных и безопасных средств, для адекватного восполнения эксфузированной плазмы (Полиров А.А., 1995 и др.).
В данной работе изучается также эффективность НЭХО плазмы, эксфузированной во время ПА с последующей её реинфузией, а также программированного НЭХО крови больных острым деструктивным панкреатитом. В основе указанных методик лежит моделирование механизмов естественной (окислительной) детоксикации в печени, происходящей на цитохроме Р-450 в присутствие атомарного кислорода (Сергиенко В.И., Васильев Ю.Б., 1985), позволяющей трансформировать гидрофобные компоненты эндотоксемии в гидрофильные, повысить транспортную функцию альбумина, а также окислить гидрофильные токсичные вещества (билирубин, креатинин, мочевина, МСМ) (Федоровский Н.М., 1993; Полиров А.А., 1997; Ямпольский А.Ф. и соавт., 2001 и др.).
Возможность детоксицировать аутоплазму с последующей реинфузией больному позволяет повысить экономический эффект, снизить потребность в донорской плазме и альбумине, а также избежать иммуноконфликта при трансфузии донорской плазмы.
Изучению эффективности программированного ПА (в комплексе ИТ) в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы и крови посвящена эта работа.
Целью исследования является повышение эффективности лечения больных острым панкреатитом путём комплексной патогенетической терапии эндотоксикоза, включающей программированный плазмаферез и реинфузию детоксицированной методом НЭХО плазмы.
Задачи исследования.
1) Изучить качественную и количественную характеристики некоторых компонентов эндотоксемии в зависимости от стадии течения острого панкреатита.
2) Определить критерии оптимального объёма плазмоэксфузии и качественного и количественного восполнения ОЦП.
3) Оценить транспортную функцию альбумина при детоксикации токсичной плазмы гипохлоритом натрия.
4) Провести сравнительную оценку эффективности ПА с возмещением эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами; детоксицированной путём НЭХО аутоплазмы.
5) Оценить достоинства и недостатки изученных эфферентных методов детоксикации.
Научная новизна исследования.
Впервые в клинической практике у больных острым панкреатитом в комплексе интенсивной терапии применена модифицированная методика программированного плазмафереза с реинфузией детоксицированной эксфузированной плазмы крови путём её непрямого электрохимического окисления.
Проведена сравнительная оценка детоксикации, достоинств и недостатков плазмафереза с трансфузией а) донорской СЗП; б) детоксицированной путём НЭХО плазмы; в) непрямого электрохимического окисления крови.
Положения, выносимые на защиту.
1. Острый панкреатит тяжёлого течения представляет собой специфическую хирургическую патологию поджелудочной железы, характеризующуюся её деструкцией, развитием тяжёлого эндотоксикоза, ведущего к развитию полисистемной и полиорганной недостаточностей, обусловливающих тяжесть и исход заболевания.
2. Степень тяжести эндотоксикоза определяется по клинической симптоматике, биохимическим показателям крови, общетоксическим тестам и концентрации метаболитов в крови, степени функциональной недостаточности собственно-детоксицирующих систем организма больного.
3. Показанием к внутривенному непрямому электрохимическому окислению крови является фаза «отёчного» острого панкреатита и неинфицированной деструкции поджелудочной железы
4. Программированный плазмаферез является приоритетным методом эфферентной детоксикации у больных острым панкреатитом.
5. Восполнение ОЦП при программированном плазмаферезе аутоплазмой, детоксицированной методом НЭХО, является биологически и экономически выгодным, оправданным, безопасным и эффективным по сравнению с трансфузией донорской СЗП.
Практическая значимость работы.
Метод НЭХО плазмы крови позволяет активнее использовать программированный ПА в клинической практике, экономически выгоден за счёт разрешения проблемы адекватного восполнения эксфузированной плазмы детоксицированной аутоплазмой. Способствует снижению риска иммунных реакций, свойственных объёмным трансфузиям плазмы различных доноров, позволяет уменьшить потребность в белковых препаратах донорской плазмы до 70-80%. Программированный плазмаферез с НЭХО плазмы крови способствует снижению числа гнойных осложнений и повышению качества лечения больных острым деструктивным панкреатитом. Разработанный метод является дешёвым, безопасным для больного, технически не сложным и значительно более эффективным по детоксицирующему эффекту, чем все предложенные раннее эфферентные методы.
Разработки исследований используются при проведении интенсивной терапии у больных острым панкреатитом в реанимационном отделении клинической больницы № 67 и в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова.