Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Эндокринология

Ранние нарушения углеводного обмена: диагностика, скрининг, лечение

Диссертация

Автор: Барсуков, Илья Алексеевич

Заглавие: Ранние нарушения углеводного обмена: диагностика, скрининг, лечение

Справка об оригинале: Барсуков, Илья Алексеевич. Ранние нарушения углеводного обмена: диагностика, скрининг, лечение : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.03 / Барсуков Илья Алексеевич; [Место защиты: ГУ "Эндокринологический научный центр РАМН"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 120 с. 28 ил. Москва, 2009 148 c. :

Физическое описание: 148 стр.

Выходные данные: Москва, 2009






Содержание:

Введение
Глава 1 Современные представления об эпидемиологии, методах диагностики и лечении ранних нарушениях углеводного обмена (обзор литературы)
Раздел 1 Выявление нарушений углеводного обмена: актуальность проблемы
Раздел 2 Определение и распространенность ранних нарушений углеводного обмена
Раздел 3 Скрининг для выявления нарушений углеводного обмена
31 Виды и стратегии проведения скрининговых программ
32 Методология проведения скрининга ранних нарушений углеводного обмена
Раздел 4 Диагностика ранних нарушений углеводного обмена
41 Использование различных диагностических критериев нарушений углеводного обмена
42 Внутривенный тест толерантности к глюкозе и оценка инсулинорезистентности (использование метода НОМА и других диагностических тестов)
Раздел 5 Лечение ранних нарушений углеводного обмена: современное состояние проблемы
Глава 2 Материал и методы
Раздел 1 Организация и проведение скрининга нарушений углеводного обмена среди взрослого населения
11 Формирование выборки для проведения скрининга
12 Методология проведения скрининга
Раздел 2 Клиническая характеристика больных с ранними нарушениями углеводного обмена, набранных в группы лечения
Раздел 3 Методы исследования
31 Оценка эффективности различных моделей скрининга
32 Оценка физикальных показателей
33 Оценка лабораторных показателей
34 Математическая обработка результатов внутривенного теста толерантности к глюкозе
35 Статистическая обработка полученных данных
Результаты и их обсуждение
Глава 3 Проблемы использования различных диагностических критериев и методов проведения скрининга нарушений углеводного обмена
Раздел 1 Влияние использования различных моделей проведения скрининга на распространённость нарушений углеводного обмена
Раздел 2 Возрастные и тендерные особенности поведения глюкозы плазмы в оральном глюкозотолерантном тесте у лиц без нарушений углеводного обмена
Раздел 3 Распространенность нарушений углеводного обмена в зависимости от уровня глюкозы плазмы натощак (по результатам скрининга)
Глава 4 Результаты скрининга нарушений углеводного обмена репрезентативной выборки взрослого населения
Раздел 1 Проблемы формирования репрезентативной выборки взрослого населения для проведения скрининга нарушений углеводного обмена
Раздел 2 Распространённость ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета 2 типа среди репрезентативной выборки взрослого населения Московской области
Раздел 3 Распространённость ожирения и артериальной гипертензии среди репрезентативной выборки взрослого населения Московской области
Раздел 4 Сравнение результатов скрининга репрезентативной выборки взрослого населения с данными Регистра больных сахарным диабетом
Московской области
Раздел 5 Особенности результатов скрининга нарушений углеводного обмена в зависимости от выбранной популяции на примере двух муниципальных образований Московской области
Глава 5 Некоторые подходы к лечению ранних нарушений углеводного обмена, выявленных в результате скрининга
Раздел 1 Кинетика глюкозы во внутривенном тесте толерантности к глюкозе у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена и возможности использования ее параметров (скорость элиминации и продукции глюкозы печенью) для выбора сахароснижающей терапии
Раздел 2 Сравнительная оценка эффективности терапии ранних нарушений углеводного обмена метформином и акарбозой в сочетании с модификацией образа жизни

Введение:
В настоящее время в России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост распространенности различных нарушений углеводного обмена [28]. Так, в 1997 году в мире насчитывалось 146,8 млн. больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) и Международный институт сахарного диабета (Мельбурн, Австралия) прогнозировал увеличение к 2010 году до 200 млн. [37]. Однако уже в 2007 году 246 млн. жителей планеты (5,9% лиц в возрасте 20-79 лет) страдали СД2 и эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют увеличение их числа до 380 млн. к 2030 году. Двадцатого декабря 2006 года была принята резолюция Организации Объединённых Наций (ООН) по сахарному диабету. Это первая резолюция ООН, которая заявила о всемирной угрозе, связанной с неинфекционным хроническим заболеванием [140]. Известно, что истинная распространённость явного СД2 в несколько раз превышает регистрируемую [142], время от возникновения заболевания до его выявления может достигать 7—12 лет [74], около 50% больных СД2 к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения этого заболевания [100].
В России в настоящее время по официальным данным - более 2,5 млн. больных сахарным диабетом [5]; по данным некоторых популяционных исследований - их число в 3-4 раза больше, а число лиц с ранними нарушениями углеводного обмена превышает число больных СД2 приблизительно в два раза [4,10]. К ранним нарушениям углеводного обмена (РНУО) в настоящее время относятся: нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН), а также их сочетание (НТГ+НГН) [151]. Ряд авторов объединяют данные нарушения общим термином «предиабет», что подчёркивает их неблагоприятную прогностическую направленность [29,66]. Предиабет определяется как промежуточное состояние между нормальным и характерным для сахарного диабета гомеостазом глюкозы [84].
Установлено, что в первый год после установления диагноза НТГ, у 5— 10% пациентов НТГ переходит в СД2, через пять лет - у 20-35% человек, а если НТГ сочетается с НГН, то СД2 через 5 лет развивается у 38-65% [68]. По данным обзора McMaster, относительный риск развития СД2 у человека с НТГ в шесть раз выше, чем у человека с нормальной толерантностью к глюкозе (и в двенадцать раз выше при сочетании НТГ и НГН у одного лица); относительный риск общей смертности у лиц с НТГ в 1,48 раз выше, чем в норме, в том числе относительный риск фатальных сердечно-сосудистых событий - в 1,66 раза выше [108]. По этим же данным, риск развития СД2 у человека с НГН в 4,7 раз выше, чем у человека с нормальной толерантностью к глюкозе. НГН ассоциируется с повышенным риском развития сердечнососудистых событий и смертности от всех причин [71]. Таким образом, установлено, что повышение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдается уже на предиабетическом уровне гипергликемии [10,61,62,102,128], соответственно и лечение должно проводиться уже на этапе НГН и НТГ, предотвращая развитие СД2.
Истинная распространенность РИУО в Российской Федерации и, в частности, в Московской области не известна. Это подтверждается данными Государственного Регистра больных сахарным диабетом, созданного в 2003 году в Московской области. Регистр регулярно обновляется и позволяет оценить распространенность сахарного диабета. Почти полное отсутствие в Регистре лиц с РНУО связано с тем, что НТГ и НГН не учитываются в Международной классификации болезней (МКБ-10) как нозологические единицы. Именно поэтому они не выносятся в лист уточненных диагнозов амбулаторной карты больного, а, следовательно, большинство случаев НТГ и НГН остается неучтенными [22]. Таким образом, ранние нарушения углеводного обмена практически не регистрируются и больные данной группы не ставятся на диспансерный учёт, а значит не получают своевременного лечения.
Скрининг (от англ. screening - «просеивание») позволяет максимально рано выявить НТГ, НГН и СД2, что способствует своевременному началу лечения, а, значит и предотвращению развития серьёзных осложнений и инвалидизации больного в будущем [9,22]. В настоящее время ведущие международные организации, такие как ВОЗ, АДА и МДФ, предлагают различные модели проведения скрининга для выявления нарушений углеводного обмена. При этом результаты скрининга во многом зависят от используемых диагностических критериев и метода исследования (определение только гликемии натощак или использование орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ)).
Таким образом, раннее выявление ранних нарушений углеводного обмена будет способствовать своевременному началу лечебно-профилактических мероприятий и профилактике развития СД2 и его осложнений.
В связи с отсутствием общепринятой точки отсечения для НГН, а также с установленным многочисленными исследованиями ростом распространённости СД2 и РНУО с возрастом [4,10,84,130,142], представляют интерес работы, изучающие колебания гликемии у лиц без нарушений углеводного обмена, связанные, в первую очередь, с возрастом, а также массой тела.
В последнее время постепенно меняются подходы к терапии РНУО, и предлагаются различные варианты лечебно-профилактических мероприятий, ставящих целью предотвращение перехода РНУО в СД2. Остается спорным вопрос о механизмах предотвращения СД2, а следовательно, и об оптимальном терапевтическом средстве его профилактики. В научных исследованиях для изучения и оценки различных показателей углеводного обмена в динамике достаточно часто используется внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВТТГ). Использование ВТТГ позволяет оценить изменение продукции глюкозы печенью и скорости утилизации глюкозы из крови в норме, при различных нарушениях углеводного обмена и на фоне назначения различных сахароснижающих препаратов. С этой целью применяется математическое моделирование с определением показателей скорости элиминации глюкозы из крови (^-индекс) и продукции глюкозы печенью (//-индекс) [14,15,69,70]. Поскольку в настоящее время не выработано четко сформулированных показаний к выбору той или другой группы пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) у больных с РНУО, изучение патофизиологических механизмов у данной категории больных с помощью ВТТГ представляется весьма актуальным.
Основой лечения ранних нарушений углеводного обмена является модификация образа жизни (гипокалорийная диета и повышение физической активности), направленная, в первую очередь, на снижение массы тела. Это подтверждается результатами ряда крупных международных исследований, таких как DPS, USDPP, Da Qing, XENDOS, STORM, STOP-NIDDM и др. [12, 36,54,104,126,138]. Для коррекции гипергликемии на стадии предиабета, помимо модификации образа жизни [12,89,138], в литературных источниках имеются указания на успешное применение бигуанидов (метформина) [36,94], ингибиторов альфа-глюкозидаз (акарбоза) [25,55,101], тиазолидиндионов (троглитазон, росиглитазон, пиоглитазон) [56,79,93,109,148], позволяющее снизить риск развития СД2. Вопрос о целесообразности применения секретагогов инсулина (препаратов сульфонилмочевины, глинидов) у пациентов с предиабетом, в настоящее время остаётся открытым [12].
Цель работы
Изучение распространённости ранних нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ) и сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения двух муниципальных образований Московской области, определение наиболее эффективных схем скрининга и диагностики, а также лечения, предотвращающего переход ранних нарушений углеводного обмена в СД2.
Задачи исследования
1. Организовать и провести скрининг нарушений углеводного обмена репрезентативной выборки взрослого населения двух муниципальных районов Московской области.
2. Изучить эффективность различных моделей скрининга по выявлению различных типов ранних нарушений углеводного обмена и СД2.
3. Изучить зависимость гликемии натощак и через 2 часа в ОГТТ от возраста, пола и массы тела у лиц без нарушения углеводного обмена.
4. Оценить распространённость ранних нарушений углеводного обмена и СД2 в зависимости от возраста и пола, сравнить полученные в ходе скрининга результаты с данными государственного Регистра больных сахарным диабетом Московской области.
5. Изучить особенности параметров кинетики глюкозы во внутривенном тесте толерантности к глюкозе у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена и потенциальные возможности их использования для выбора сахароснижающей терапии.
6. Сравнить эффективность терапии ранних нарушений углеводного обмена метформином и акарбозой в сочетании с модификацией образа жизни для профилактики развития СД2.
Научная новизна полученных результатов
Впервые в результате проведения популяционного скрининга определена фактическая распространённость ранних нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ) и впервые выявленного СД2 на территории Московской области, изучены её особенности согласно половозрастному составу населения, проведено сравнение полученных результатов с данными государственного Регистра больных сахарным диабетом Московской области; на полученном материале впервые оценена эффективность различных моделей скрининга, изучены особенности гликемии в ОГТТ у лиц без нарушения углеводного обмена.
Впервые в ходе открытого, рандомизированного, сравнительного исследования, по параметрам кинетики внутривенно введенной глюкозы, рассчитанным с помощью математического моделирования результатов ВТТГ, была оценена эффективность терапии метформином и акарбозой у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена.
Практическая значимость работы
В результате изучения фактической эпидемиологической ситуации по ранним нарушениям углеводного обмена и СД2 в Московской области предложены к использованию на практике наиболее эффективные модели скрининга и диагностики нарушений углеводного обмена, подготовлено два учебно-методических пособия для эндокринологов, врачей общей практики и организаторов здравоохранения, посвящённых организации и проведению скрининга и современным методам диагностики нарушений углеводного обмена. Установлено, что математическое моделирование результатов ВТТГ с определением коэффициентов элиминации глюкозы из крови и продукции глюкозы печенью может быть использовано для изучения эффективности терапии различными сахароснижающими препаратами у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена. На основании проведенной сравнительной оценки эффективности терапии метформином и акарбозой у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена сделан вывод об эффективности этих препаратов в плане предотвращения развития СД2.
Личный вклад соискателя
Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов работы: подготовке выборки для проведения скрининга, организации и проведении скрининга в двух муниципальных образованиях Московской области, отборе больных с ранними нарушениями углеводного обмена для исследования, разработке и выполнении комплекса обследования, проведения лечения, динамического наблюдения и оформления необходимой документации. Автор лично выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материалов. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать обоснованные выводы и представить практические рекомендации по результатам выполненной работы.
Реализация результатов работы
По материалам диссертационного исследования подготовлено два учебно-методических пособия (усовершенствованная медицинская технология): «Организация и проведение скрининга для выявления нарушений углеводного обмена», учебное пособие; «Современные подходы к диагностике ранних нарушений углеводного обмена», пособие для врачей. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции отделения терапевтической эндокринологии и кафедры эндокринологии МОНИКИ (26 мая 2008 г.), 1-ой научно-практической конференции эндокринологов ЦФО РФ «Распространённые и социально значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ» (Москва, 24 октября 2007), итоговой конференции работников лабораторий Московской области (Москва, 09 октября 2007), образовательной научно-практической конференции «Современные проблемы эндокринологии» (Москва, 27 ноября 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, изданных в отечественной (12) и в зарубежной (7) печати.