Цена доставки диссертации от 500 рублей 

Поиск:

Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Эндокринология

Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика

Диссертация

Автор: Пигарова, Екатерина Александровна

Заглавие: Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика

Справка об оригинале: Пигарова, Екатерина Александровна. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.03 / Пигарова Екатерина Александровна; [Место защиты: ГУ "Эндокринологический научный центр РАМН"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 186 с. 17 ил. Москва, 2009 203 c. :

Физическое описание: 203 стр.

Выходные данные: Москва, 2009






Содержание:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Синтез и регуляция секреции АВП
12 Рецепторы к АВП
13 Основные биологические эффекты АВП
14 Центральный несахарный диабет
15 Диагностика и дифференциальная диагностика ЦНД
151 Осмоляльность
152 Определение базальных показателей крови и мочи
153 Проба с сухоедением
154 Тест с десмопрессином
155 Интерпретация результатов функциональных проб
156 Определение АВП крови
157 Диагностическое лечение низкими дозами десмопрессина
158 Магнитно-резонансная томография
16 Лечение
17 Прогноз
ГЛАВА И МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
21 Материалы исследования
22 Методы исследования
23 Статистический анализ
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
31Дифференциальная диагностика синдрома полидипсии-полиурии
311 Клиническая картина
312 Подтверждение гипотонической полиурии
313 Определение осмоляльностей крови и мочи, биохимических показателей крови и клинического анализа мочи в базальных условиях
314 Функциональные пробы
315 Амбулаторная проба с сухоедением в диагностике ЦНД
316 МРТ головного мозга в диагностике ЦНД
317 Алгоритмы дифференциальной диагностики и ведения пациентов с ЦНД
32 Распространенность и этиологическая структура ЦНД
33 Особенности течения ЦНД в исходе транссфеноидального лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области
34 Антигипофизарные антитела у пациентов с ЦНД и ПП
35 Состояние свертывающей системы крови у пациентов с ЦНД и ПП
36 Минеральная костная плотность у пациентов с идиопатическим вариантом ЦНД
37 Психосоциальный статус у пациентов с ЦНД и ПП

Введение:
Актуальность работы
Центральный несахарный диабет (ЦНД) - это полиэтиологическое заболевание, связанное с нарушением синтеза, накопления и высвобождения аргинин вазопрессина (АВП).
Распространенность несахарного диабета в популяции по данным зарубежных авторов составляет до 0,004 - 0,01% [186]. В настоящее время в России отсутствует статистическая база регистрации несахарного диабета, в том числе и его центральной формы. По экстраполированным данным за 2004 год в России этим заболеванием могут страдать 22 тысячи человек [186]. Доля ЦНД в данной статистике также не определена. В последнее время отмечается мировая тенденция к повышению распространенности заболевания в связи с расширением нейрохирургической активности, в том числе и при аденомах гипофиза [164].
Ввиду полиэтиологичности инсипидарного синдрома и значительного числа клинических масок несахарного диабета необходимо определение оптимальных алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики ЦНД с использованием современных и экономичных методов.
Исследования, посвященные этиологической структуре ЦНД, имеют ограничения в связи со смещенностью выборки, зависящей от профиля учреждения, изучавшего эту проблему. Сохраняется собирательность понятия идиопатический ЦНД, который составляет, по данным различных авторов, 40-50% случаев ЦНД [8,26,28,233], в связи с недостаточно разработанными критериями и методами диагностики аутоиммунного, сосудистого и др. вариантов заболевания. В то же время, в ряде случаев ЦНД является первым симптомом опухолей гипоталамо-гипофизарной области и может опережать их визуализацию на несколько лет [115]. Это диктует проведение динамического контроля за состоянием головного мозга с помощью МРТ у всех пациентов с идиопатическим вариантом заболевания. Поэтому совершенствование диагностики неопухолевых форм идиопатического ЦНД, прогноз заболевания при которых благоприятный, является актуальным вопросом данной области эндокринологии.
ЦНД является частым осложнением оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области и встречается по разным данным у 5-30% пациентов в послеоперационном периоде [138,164]. В большинстве случаев от 50 до 75% ЦНД после операции носит транзиторный характер, прогностические факторы которого пока противоречивы [20,214].
Расстройства ощущения жажды могут выступать как отдельное заболевание (дипсогенная полидипсия), так и осложнять течение ЦНД, что может в последнем случае представлять опасность для жизни пациента [216,234]. Поэтому необходима разработка методов выявления и ведения пациентов с такого рода нарушениями.
Помимо антидиуретической, АВП выполняет также и другие функции в организме: гипофизарную, нейромедиаторную, гемостатическую, поддержание массы костной ткани и др. Эффекты АБП опосредуются через три вида рецепторов к нему, но замещение действия гормона при ЦНД проводится только на рецепторы 2 типа, отвечающие за реабсорбцию воды в почках и выброс факторов свертывания из эндотелия сосудов. При этом влияние заболевания и его лечения на другие функции АВП, помимо антидиуретической, является малоизученным.
АБП играет важную роль в процессе свертывания крови и функциональной активности тромбоцитов, что нашло свое применение в лечении некоторых видов гемофилии, болезни Виллебрандта, тромбастений [40,146]. Дозы десмопрессина, применяемые при этих заболеваниях, сопоставимы с теми, которые получают пациенты с ЦНД [41,149]. При этом безопасность применения этого препарата у пациентов с ЦНД изучалась только в контексте его влияния на показатели водно-электролитного обмена и возможного токсического действия на печень и почки [79].
Снижение костной плотности у пациентов с ЦНД связывалось с нарушением секреции гормонов гипофиза при объемных или инфильтративных образованиях этой области. В последнее время появились единичные работы о значительном распространении остеопении и остеопороза у пациентов с ЦНД, не имеющих нарушений гормонального статуса [180], влиянии АВП на дифференцировку остеобластов [127], в связи с чем, представляется актуальным изучить состояние костной системы у пациентов с идиопатическим вариантом ЦНД.
АВП модулирует процессы и активность лимбической системы, участвует в процессах памяти, обучения, эмоций, а также социального, репродуктивного и пищевого поведения [1,2,103]. Нарушение этих функций описано у мышей и крыс с наследственным ЦНД, вследствие мутаций в гене АВП [69,121,122]. Исследования памяти у пациентов с ЦНД не выявило каких-либо отклонений от нормы [161]. Влияние заболевания на другие высшие функции ЦНС человека остается мало изученным.
Индекс качества жизни признается клиницистами основным показателем эффективности проводимого лечения [94]. Этот показатель важен для пациентов с ЦНД, так как заболевание проявляется выраженным нарушением водно-электролитного обмена и нормального образа жизни. Поэтому оценка индекса качества жизни пациентов в зависимости от компенсации ЦНД представляется крайне актуальной.
Всё вышесказанное привело нас к формированию целей и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить этиологическую структуру, патогенетические аспекты ЦНД, разработать оптимальные подходы к дифференциальной диагностике и ведению пациентов.
Задачи исследования
1. Определить распространенность и этиологическую структуру ЦНД в г. Москве, а также распространенность и особенности клинического течения послеоперационного ЦНД.
2. Изучить особенности дифференциальной диагностики ЦНД и разработать оптимальные алгоритмы ее проведения.
3. Исследовать аутоантитела к структурам гипофиза у пациентов с различными этиологиями ЦНД и ПП.
4. Изучить анамнез нарушений свертывания крови и показатели коагулограммы у больных ЦНД, находящихся на терапии десмопрессином, и пациентов с ПП.
5. Оценить минеральную костную плотность, костный метаболизм и факторы риска остеопороза у пациентов с идиопатическим вариантом ЦНД без сопутствующих гормональных нарушений аденогипофиза.
6. Провести анализ показателей индекса качества жизни и распространенности депрессии у пациентов с ЦНД и ПП.
Научная новизна
В настоящей работе впервые получены данные о встречаемости ЦНД среди пациентов с синдромом полидипсии-полиурии, распространенности заболевания и его этиологической структуре в г. Москве. Изучены распространенность, клиническое течение, особенности лечения при послеоперационном ЦНД, а также прогностические факторы его транзиторного варианта.
Впервые выявлена высокая распространенность аутоантител к структурам гипофиза у пациентов с различными этиологиями ЦНД по сравнению с контролем, с преимущественной распространенностью у пациентов с идиопатическим ЦНД, что свидетельствует об участии аутоиммунитета в патогенезе этого заболевания. Высокие титры антигипофизарных аутоантител по сравнению с контролем были также характерны для пациентов ПП, что указывает на их роль в нарушении функционирования центра жажды и может отражать повышенный риск развития ЦНД.
Новыми являются данные об анамнезе нарушений свертывания крови и изменении показателей коагулограммы у больных ЦНД, находящихся на терапии десмопрессином, и пациентов с ПП. Выявлено отсутствие значимых изменений показателей коагулограммы за исключением укорочения протромбинового времени в группе пациентов, в то время как у пациентов с ПП выявлена тенденция к гипокоагуляции и повышенному риску кровотечений.
Впервые в России оценена минеральная костная плотность, показатели костного обмена и факторы риска остеопороза у пациентов с идиопатическим вариантом ЦНД без сопутствующих гормональных нарушений аденогипофиза.
Впервые определен индекс качества жизни пациентов и распространенность депрессии у пациентов с ЦНД и ПП, показавшие более высокую распространенность депрессии и снижение показателей качества жизни пациентов с этими заболеваниями.
Практическая значимость
Разработан алгоритм диагностики синдрома полидипсии-полиурии с учетом определения осмолялыюсти и ее взаимозаменяемости параметрами биохимических анализов крови и мочи. Модифицирована проба с сухоедением и адаптирован тест с десмопрессином, что делает доступным в большинстве случаев проведение дифференциальной диагностики ЦНД в условиях поликлинического звена медицинской помощи.
Разработан также алгоритм инициации терапии десмопрессином и ведения пациентов с ЦНД, осложненным нарушением ощущения жажды (адипсии и гипердипсии).
Изучены особенности течения послеоперационного ЦНД и разработан принцип назначения заместительной терапии десмопрессином с учетом возможности наступления спонтанной ремиссии или трехфазного варианта течения заболевания.
Данные алгоритмы диагностики внедрены в практику ФГУ ЭНЦ.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологический научный центр.
Представленные в работе результаты доложены на Конференции молодых эндокринологов в 2006 и 2008 гг., на Российских Эндокринологических конгрессах (г. Москве в 2006, 2007 гг.), на Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Российском Конгрессе по Остеопорозу (Екатеринбург 2008 г.), на Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Будапешт, Венгрия 2007 г. и Берлин, Германия, 2008), на Европейском Конгрессе по Нейроэндокринологии (Афины, Греция 2006 г. и Анталия, Турция 2008 г.), на Конгрессе Америнанкского эндокринологического общества (Сан-Франциско, США, 2008 г.).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в виде 20 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 9 в виде тезисов к постерным или устным докладам на конференциях, 1 - в руководстве для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 18 отечественных и 231 зарубежных источников, а также приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 29 таблицами.